Mastektomi

Mastektomi, Latince “memenin çıkartılması “işlemine verilen isimdir. Büyük oranda meme kanseri tedavisi amacıyla yapılan cerrahi bir işlemdir. Bu cerrahi işlem, geniş bir ensizyonla memenin derisi ile birlikte tamamen çıkartılması, bunun yanında memenin altındaki pektoral kasın fasia tabakasının çıkartılması içermektedir. Bunun nedeni bu tabakada bulunan lenfatik kanalların ortadan kaldırılarak lokal nüks oranlarının azaltılmasıdır.

Mastektomi ameliyatları genel anestezi altında yapılması gerekli olan ameliyatlar sınıfına girer. Ameliyat sırasında yapılması gereken en önemli şeylerden bir tanesi cilt ve cilt altı kalınlığının çok fazla tutulmaması olmalıdır. Bu kalınlık ,ortalama olarak 7 ila 8 mm arasında değişmelidir. Bu ameliyat, tecrübeli ellerde yapıldığı takdirde meme kanserinde en düşük nüks oranı bulunan ameliyattır. Ortalama nüks oranları %3 ila 5 arasında değişmektedir.

Mastektomi Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Mastektomi ameliyatı; genel anestezi altında ameliyathanelerde yapılır. Ameliyata başlamadan önce, hastanın tüm bilgileri alınarak genel anesteziye engel bir durumu olup olmadığı araştırılır. Anestezi uzmanının onay vermesinden ve hastanın onam formunu doldurmasından sonra hasta ameliyathaneye alınarak, genel anestezi işlemi uygulanır. Ameliyat sahasının temizliği ve steril olarak örtülmesinden sonra, hastanın durumuna ve tümörün yerine göre seçilen bir kesi ile ameliyata başlanır.

Genişliğine ve tekniğine göre birkaç çeşit mastektomi ameliyatı vardır. Bu ameliyatların tümü genel anestezi altında uygulanması gerekli olan ameliyatlardır. Lokal anestezi yapılamamasının bir nedeni çok geniş bir sahayı ilgilendiren bir ameliyat olması diğer nedeni de kanser ameliyatlarında lokal anestezinin sakıncalarıdır. Lokal anestetik maddenin ameliyat sahasına enjeksiyonu kanseri meme içerisinde yaygınlaştırabilir. Bu nedenle genellikle kanser ameliyatlarında lokal anestezi tercih edilmez.

Cilt ve cilt altı geçildikten sonra üst ve alt flap hazırlanarak meme dokusu üst ve alt sınırları ile iç ve dış sınırlarını kapsayacak bir şekilde tamamen çıkartılır. Kanser için yapılan bu ameliyatlarda meme ile birlikte, memenin altındaki pektoral adelenin üst fasyası mutlaka çıkartılmalıdır. Çünkü, bu tabaka içerisinde lenfatik kanallar bulunur. Bu tabaka çıkartılmadığı taktirde, bu kanallar içerisinde kanser nüksü görülebilir. Tarif edilen bu sınırlarla, meme dokusunun ve memenin cilt ve cilt altının tamamen çıkarılmasından sonra, kanama kontrolü yapılarak, genellikle sahaya bir ya da iki adet silikon dren yerleştirilir. Bu aşamadan sonra, cilt ve cilt altı katları usulüne uygun olarak kapatılarak Mastektomi ameliyatına son verilir.

Mastektomi Ameliyatı Riskleri Nelerdir?

Mastektomi ameliyatı hayati riski fazla olan bir ameliyat değildir. Hastanın kendi genel durumuyla ilgili riskleri varsa bu riskler bazı anestezi komplikasyonlarını arttırabilir. Ancak günümüz teknolojisinde bu komplikasyonlarla baş etmek ve bunları önlemek son derece mümkündür. Özellikle, hastanın diyabet, kalp hastalığı, böbrek hastalığı veya sistemik başka problemleri varsa bu konuda anestezi uzmanının uyarılması ve ilgili bölümlerden Konsültasyonların tamamlanmış olması gerekir. İlgili bölümlerin aldığı tedbirler doğrultusunda verilen risk derecesine göre anestezi bölümü ile görüşülerek ameliyat onayı alınır. Bütün bu aşamalardan sonra, mastektomi ameliyatının cerrahi olarak komplikasyon riski oldukça düşüktür.

Mastektomi ameliyatlar için risk durumuna baktığımızda birincisi hasta ile ilgili risklerin, ikincisi de ameliyatla ilgili risklerin olduğu görülmektedir.

• Hasta ile ilgili riskler: hastada mevcut olan bazı hastalıklar ameliyat riskini arttırabilmektedir. Çünkü bu ameliyatlar genel anestezi altında yapılan ve yaklaşık olarak 1-3 saat sürebilen ameliyatlar grubundadır. Hastada mevcut diyabet, hipertansiyon, kalp hastalıkları ve geçirilmiş başka önemli ameliyatlar veya enfeksiyonlar riski arttırabilen faktörlerdir. Geçirilmiş akciğer problemleri veya solunum kapasitesinin düşük oluşu ameliyatlardan sonra solunum problemlerine yol açabilir. Bu nedenle ek hastalıkları olan kişilerin ameliyat olmadan önce ilgili bölümlerce konsülte edilmeleri gerekir. Hastanın risk analizi doğru şekilde yapıldıktan sonra anestezi bölümü son olarak değerlendirerek hastaya ameliyat onayını verir. Eğer hastanın tedavi edilmesi gereken bir problemi varsa bu problem hızlı bir şekilde giderildikten sonra ameliyat programına alınır.

• Ameliyatla ilgili olan risklere gelince: bunlar, ameliyat sonrasında gelişebilecek kanama, enfeksiyon, dikiş açılması veya yaranın geç iyileşmesi gibi risklerdir. Genel olarak bakıldığı zaman mastektomi ameliyatı hayati riski yüksek olan bir ameliyat türü değildir. Ancak ek hastalıkları olan kişilerde ameliyat sonrasında, yukarıda sayılan komplikasyonlardan bir tanesi geliştiği taktirde bunun tedavisi geciktirilmeden yapılmalıdır. Erken dönemde göğüs duvarında meme boşluğundaki drenlerden aşırı miktarda kanama geliyorsa hasta tekrar açılıp kanama odağının bulunması ve atomun boşaltılması gerekebilir. Geç dönemde gelişen enfeksiyonlar için hastalara ameliyat sırasında koruyucu antibiyotikler yapılır. Yine de enfeksiyon gelişmesi durumunda gerekli kültürler alındıktan sonra üreyen mikroorganizmaya göre antibiyotik ve gerekirse cerrahi müdahaleler yapılabilir. Dikiş ayrılması çok ender görülür ve erken müdahaleyle düzeltilir. Sonuç olarak, ”tecrübeli eller tarafından” yapıldığında bu ameliyatlar yüksek riskli cerrahi müdahaleler olarak görülmemelidir.

Özellikle ameliyat bilgili ve tecrübeli ellerde yapıldığı taktirde cerrahi komplikasyon oranı son derece az olmaktadır. Ameliyat sonrası oluşabilecek cerrahi komplikasyonlar şöyle özetlenebilir: kanama, enfeksiyon veya ameliyat sonrasında sıvı birikmesi. Tüm bu sayılan komplikasyonlar rahatlıkla tedavi edilebilecek durumlardır. Bu komplikasyonların oranı yukarıda da belirtildiği gibi son derece düşük olmaktadır. Özet olarak; mastektomi ameliyatı bilgili ve tecrübeli ellerde yapılması şartıyla riski düşük ancak teknik bir ameliyattır.

Basit Mastektomi

Bu ameliyat, sadece meme dokusunun cilt ve cilt altı ile birlikte, iç, dış, üst, alt sınırlarına kadar çıkartılmasını kapsar. Altındaki adelenin ve fasyasının çıkartılması gerekmez. Radikal mastektomiye göre çok daha az kapsamı olan bir ameliyattır. Meme içersinde, multi sentrik yani birkaç odaklı olabilen tümörlerde uygulanabilir. Ayrıca, insitu kanserlerde tercih edilebilecek bir ameliyattır. Eğer invaziv bir kanser için yapılıyor ise, mutlaka koltuk altı lenf bezlerinin sentinel biyopsi ile kontrol edilmesi gerekir. Frozen sonucu pozitif olarak gelirse, ameliyat sırasında koltuk altı temizliğinin de ilave edilmesi gereklidir.

Radikal Mastektomi

Radikal mastektomi ameliyatı günümüzde pek kullanılmayan bir ameliyat yöntemidir. Basit Mastektomiden en önemli farkı memenin altındaki pektoral adelenin de ameliyata dahil edilmesidir. Bu durum, kolun kullanılmasında bazı problemler yaratabiliyordu. Ancak bu ameliyat yaklaşık olarak 20-25 yıldır mecbur kalmadıkça uygulanmamaktadır. Günümüzde bu ameliyatın uygulanma endikasyonu memedeki kanserin pektoral adeleye kadar uzanmış veya pektoral adelenin içine girmiş olmasıdır. Ameliyat sırasında meme dokusu cidle birlikte çıkarılmakta, bunun yanında altındaki petoral  adelenin tamamı fasya ile birlikte çıkartılmaktadır. Komplikasyonları basit Mastektomiye göre daha fazla olan bir ameliyat türüdür.

Radikal mastektomi ameliyatı, yaklaşık olarak 20 ila 25 yıl öncesine kadar uygulanmakta olan meme kanseri ameliyatı idi. İlk tanımlanan meme kanseri ameliyatıdır. 1800’lü yılların sonunda Halsted tarafından tanımlanmıştır. Kanserli memenin cilt ve cilt altı ile birlikte üst, alt, iç ve dış sınırlarına kadar çıkartılması bunun yanında koltuk altı lenf bezlerinin 1,2 ve 3 düzey seviyelerinde tamamen temizlenmesini kapsar. Memenin arka tarafında bulunan pektoral

Adele tamamen çıkartılır. Ameliyat sırasında, omuz hareketlerini sağlayan sinirlerin korunmasına özen gösterilir. Günümüzde bu ameliyat, ameliyat sırasında adelelere bir kanser yayılımı görüldüğü taktirde uygulanabilir. Bunun dışında, yaklaşık olarak 25 yıldır terk edilmiş bir ameliyattır.

Modifiye Radikal Mastektomi

Modifiye radikal mastektomi ameliyatı radikal mastektomi ameliyatından yaklaşık olarak 40 50 yıl sonra tanımlanmıştır. Bu ameliyatın farkı memenin altındaki adelenin herhangi bir şekilde çıkartılmamasıdır. Yani ameliyat kapsamına giren alan; memenin ciltte birlikte tamamı, bunun sınırları yukarıda ve aşağıda ayrıca iç ve dış kısımda memenin bittiği yere kadardır, meme altındaki adelenin üst tabakası yani fasya tabakası tamamen çıkartılmaktadır. Eğer koltuk altında yani aksiller bölgede herhangi bir metastaz durumu Varsa, bu bölgenin lenf bezleri tamamen temizlenir. Bu işleme aksiller diseksiyon denir. Yani meme dokusunun tamamı ve koltuk altı lenf bezlerinin tamamen temizlenmesi işlemidir.

Bu ameliyat, koltuk altı lenf bezlerinin olaya katılmış olduğu kanserlerde tercih edilmektedir. Koltuk altı lenf bezinin Metastaza uğradığı ya ameliyat öncesi yapılan biyopsi ile ya da ameliyat sırasında yapılan sentinel biyopsi ile anlaşılır. Eğer böyle bir durum varsa o zaman bu ameliyat gündeme alına bilinir. Meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan olgularda başvurulabilecek bir ameliyattır. Eğer meme büyüklüğü ile kanserli tümörün büyüklüğü arasında bir uyumsuzluk varsa ve özellikle de 3-4 cm’yi geçen çaptaki meme kanserlerinde memeyi yerinde bırakarak bir ameliyat uygulanması mümkün olmayabiliyor. Bu durumlarda başvurulan bir ameliyat olarak modifiye radikal mastektomi ön plana çıkar. Bu ameliyatta memenin tümü cilt ve cilt altı dokusu ile birlikte iç, dış, üst, alt sınırlarına kadar çıkarılırken, memenin arka tarafındaki adelenin fasya tabakası da çıkarılır. Fasyanın çıkarılmasındaki amaç buradaki lenfatiklerin de alınarak nüks ihtimalinin azaltılmasıdır. Bunun yanında koltuk altı lenf bezleri düzey 1,2 ve 3 seviyesinde tamamen temizlenir. Göğüs duvarında nüks ihtimali düşük olan bir ameliyattır. Bu oran yaklaşık olarak %2-3 dür.

Sonuç olarak modifiye radikal mastektomiyi şöyle tanımlayabiliriz, memenin ciltle birlikte tamamen çıkartılması, altındaki adelenin fasya tabakasının çıkartılması ve koltuk altı(axilla) lenf bezlerinin diseksiyonu( temizlenmesi). Bu ameliyat yöntemi, memede kanser bulunması ve bunun yanında koltuk altında da lenf bezlerinde metastaz yani atlama olması durumunda uygulanabilir.

Segmental Mastektomi Nedir?

Sekmental Mastektomi, meme kanserlerinde memeyi almadan yani koruyucu meme cerrahisi kapsamı içerisinde olan bir ameliyat türüdür. Bu ameliyatta meme kanseri olan kitle etrafındaki sağlam doku ile birlikte çıkartılması gerçekleştirilir. invaziv meme kanserlerinde sağlam dokunun tümöre olan mesafesi 1 mm den fazla olmalıdır. Institu meme kanserinde ise segmental mastektomi sırasında tümör çıkartılırken tümöre olan mesafe 10 mm den fazla olmalıdır. Aslında segmentlal mastektomi deyimi memenin bir segmentinin çıkartılması anlamını da taşımakla beraber pratik hayatta yukarıda tanımlanan şekliyle gerçekleştirilmektedir. Yani meme koruyucu bir cerrahi işlemdir.

Bu cerrahi işlem sırasında eğer koltuk altı lenf bezlerinde şüpheli bir metastaz düşünülüyorsa, buraya sentinel lenf biyopsisi yapılmalıdır. Koltuk altı biyopsisini yapabilmek için meme içerisine boya maddesi verilerek koltuk altındaki sentinel yani nöbetçi lenf bezinin boyanması sağlanır. Daha sonra bu lenf bezi çıkartılarak Frozen yöntemi ile inceletilir. Eğer Frozen pozitif çıkarsa ameliyata lenf temizlemesi(diseksiyonu) eklenmelidir. Segmental mastektomi yapılan meme kanseri hastalarında daha sonra meme dokusunun ışınlanması yani radyo terapisi gerekmektedir. Bunun amacı multi sentrik yani çok odaklı bir tümör ihtimaline karşın memenin ışınlanarak lokal nükslerin azaltılmasıdır.

Bilateral Mastektomi Nedir?

Memenin iki taraflı olarak çıkartılması yani her iki memenin de alınması anlamına gelir. Bilateral mastektomi, bazı meme kanseri türlerinde önerilen bir ameliyat şeklidir. Insitu veya invaziv lobuler meme kanserlerinde iki taraflı meme kanseri gelişme riski normal kadınlardan daha fazladır. Bu nedenle hastada tek taraflı meme kanseri olsa bile, her iki memenin çıkartılması ve riskin azaltılması önerilir. Bazı hastalarda, her iki memede de kanser bulunabilir. Bu durumda da her iki memenin çıkartılması yani bilateral mastektomi yapılması zorunlu hale gelebilir.

Genetik olarak meme kanserine eğilimi olan bireylerde, her iki memenin koruyucu amaçla çıkartılması da mümkündür. Bu amaçla da iki taraflı mastektomi ameliyatı önerilmektedir. Yani BRCA 1 ve 2 genleri pozitif olan şahıslarda iki taraflı mastektomi önerilir. Genç hastalarda mastektomi yerine cilt koruyucu Mastektomi yani subcutan mastektomi de önerilebilir. Özet olarak bazı kanserlerde iki taraflı olma ihtimaline karşı ve İki taraflı mevcut bir kanser bulunması halinde memelerin ikisi de alınır. Her iki memenin alınma nedenlerinden bir tanesi de genetik yatkınlık bulunanlarda riskin ortadan kaldırılmasıdır.

Subcutan Mastektomi Nedir?

“Cilt koruyucu Mastektomi” anlamına gelir. Yani meme derisinin ve altındaki 5 ila 10 mm kalınlığındaki cilt altı dokusunun korunarak meme içinin boşaltılması işlemidir. Bu ameliyatta meme başı ve areola korunabilir ya da korunmayabilir. Eğer meme başı altında herhangi bir kanser oluşumu yoksa meme başı ve areola yerinde bırakılabilir. Meme alındığı için cilt altında oluşan boşluk ya silikon implantlarla ya da hastanın kendi dokularıyla doldurulur. Hastanın kendi dokuları, karın adeleleri, karın yağ dokusu ya da latisimus adalesi olabilir. Buna otojen implant adı verilir. Memenin içinde çok odaklı yani multisentrik olan kanserlerde veya meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan çapı büyük kanserlerde tercih edilen bir ameliyat yöntemidir. Ameliyat sırasında, ayrıca koltuk altı sentinel lenf biyopsisi de duruma göre yapılmalıdır. İnsitu meme kanserlerinde buna gerek kalmamaktadır. İki taraflı subkutan mastektomi ameliyatı meme kanseri riski yüksek olan kişilerde, örneğin genetik yatkınlıkları (ailesel)bulunan kişilerde koruyucu amaçla da yapılabilen bir operasyondur.

Memenin cilt ve cilt altı tabakaları yerinde bırakılarak içinin tamamen çıkartılmasıdır. Yani meme dokusu cilt yerinde kalacak şekilde boşaltılmış olur. Sınırları üst, alt, iç ve dış kısımlarda tüm meme dokusunu kapsar. Kanser için yapılan veya kanser ihtimaline karşı koruyucu amaçla yapılan bir ameliyat olduğu için memenin arka tarafındaki adelenin fasya tabakası da çıkartılmalıdır.

Profilaktik Mastektomi Nedir?

“Koruyucu amaçlı mastektomi” anlamına gelir. İki taraflı olarak yapılır. Çift taraflı bulunma olasılığı olan kanserlerde ve genetik ,yani ailesel olan kanserlerde tercih edilir. Memelerin iki taraflı olarak tamamen çıkartılması işlemidir. Günümüzde daha çok özellikle genç hastalarda subcutan (cilt korunarak meme içinin boşaltılması) mastektomi olarak işlemin yapılması tercih edilmektedir.

Mastektomi ameliyatı ile ilgili aklınıza takılan soruları bana altta bulunan yorumlar kısmından iletebilirsiniz. Mastektomi ameliyatı içi Ankara kliniğim ile irtibata geçebilirsiniz.

Mastektomi Ameliyatı Sonrası

Dikkat Edilmesi Gerekenler

Ameliyat sonrası dönemde, hasta taburcu olduktan sonra evinde dikkat etmesi gereken konular vardır. Bunlardan bir tanesi ameliyat sahasına konulan drenlerin çıkmamasına özen göstermek ve ortalama 24 saatte 1bir drenleri boşaltmaktır. Hasta hastaneden çıkmadan önce drenlerin nasıl boşaltılacağı, ilgili hemşireler ve hekimler tarafından hasta yakınlarına öğretilir 24 saatlik miktarlar kaydedilmelidir. Hasta kontrole gittiğinde bu miktarlar hekim tarafından bilinmelidir. Bunun dışında hasta ameliyat olduğu taraftaki kolunu çok fazla vücudundan ayırmadan hareket etmelidir. Bunun nedeni geniş bir boşluk yaratılmış olan ameliyatta fleplerin ayrılmamasını sağlamaktır. Bu kol kısıtlaması birkaç gün içerisinde kaldırılır ve hasta kolunu normal bir şekilde kullanmaya başlar.

Mastektomi ameliyatlarından sonra, genellikle 24 saat sonra hastalar taburcu edilir. İlk 24 saat içerisinde hastanın drenlerinin iyi çalışması ve ameliyat tarafındaki kolunu göğüse yakın tutması önemlidir. Genellikle 8 ila 10 saat sonra hasta ağızdan sıvı alımına başlayabilir. Hastane şartlarında gerekli takipler yapıldıktan sonra hasta yaklaşık olarak 24 saat sonra taburcu edilebilir. Evine gittikten sonra dikkat etmesi gereken konulardan bazılarını şöyle sıralayabiliriz ;

• Oral alımda herhangi bir kısıtlama yapma gereği yoktur.
• Hastanın bol su içmesi ve dengeli beslenmesi önerilmelidir.
• Ayrıca, ameliyat olan kol tarafındaki hareketler, ilk bir hafta biraz kısıtlanmalıdır. Yani kol omuzdan dışa doğru fazla açılmamalıdır.
• Drenlerin miktarları mutlaka 24 saatte bir kaydedilmelidir.

Hekiminin önerdiği sürelerde hasta pansumana gitmeli ve tercihen ameliyatı yapan cerrah tarafından pansumanları yapılmalıdır. Hastaneden çıkarken kendisine reçete edilen ağrı kesici veya antibiyotik gibi ilaçlarını almalıdır Ayrıca, hastanın daha önceden kullandığı tansiyon, şeker veya kalp ilaçları gibi ilaçları varsa bunları da aksatmadan kullanmalıdır. Herhangi bir anormallik hissettiğinde, mutlaka hekime başvurmalıdır. Hastadan evinde hareketli olması çok fazla yatmaması ve arada bir derin derin nefes alması istenir. Bu önlemlerin amacı, pnömoni ve emboli gibi komplikasyonların gelişimini önlemektir. Doktorunun önerdiği zamanlarda drenler çekildikten sonra hasta normal kol hareketlerine başlar ve günlük yaşamına geri dönebilir.

Tüm bunlar dışında genel anestezi ile yapılan bir ameliyat olduğu için hastanın ameliyattan sonra ev içinde hareketli olması, bol su içmesi ve beslenmesine dikkat etmesi önerilir. Hasta, hekiminin gerekli gördüğü zamanlarda kontrollerine gider ve pansumanlarını yaptırır. Pansumanın ameliyatı yapan hekim ya da ekip tarafından yapılması tercih sebebidir. Kol hareketleri konusunda gereksiz kol kısıtlamaları yapmak doğru değildir. Bu çeşit kol kısıtlamalarında hastanın dirsek ve omuz eklemlerinde kireçlenmeler başlayabilir. Bu nedenle dirsek ve omuz eklemlerinin erken dönemde harekete başlaması önemlidir. Bu hareketler hekim tarafından hastaya anlatılır. Eğer gizli dikiş konulmamışsa yaklaşık olarak 11-12. günlerde dikişler alınır ve duruma göre drenler çekilir. Drenlerin çekilme sürelerini ameliyatı yapan hekim belirler. Gelen miktarlar ve dren içeriğinin rengi bu konuda önem taşır. Hasta genellikle 15 ila 20 gün içerisinde kendi işini yapabilecek bir duruma gelir.

Yaşanabilecek Komplikasyonlar

Hastanın genel durumu ile ilgili komplikasyonlar; akciğer komplikasyonları, Emboliler, şeker hastalığının kontrolden çıkması veya böbrek problemlerinin artması gibi olaylardır. Bunların dışında ameliyatla ilgili yaşanabilecek problemler; dikişlerin ayrılması, direnlerin çalışmaması sonucunda hematom yani pıhtı gelişmesi, yara enfeksiyonu gelişmesi veya omuz hareketlerinin yapılamaması olarak sıralanabilir. Bunlardan herhangi bir tanesinin fark edilmesi ya da görülmesi halinde, mutlaka ameliyatı yapan hekim ya da ekibinin haberdar edilmesi önemlidir. Erken fark edilmesi durumunda, tüm bu yaşanan problemlerin tedavisi rahatlıkla mümkün olabilmektedir.